桂林市妇幼保健院临床科研知情同意书

一、研究项目简介：（说明本项目是一个科学研究项目并说明研究目的）

二、参与试验的内容和过程：（患者参与哪些试验项目、参与时间、操作步骤等）

三、目前此种疾病的其他诊治方法：（简介每种方法的优、缺点）

四、参与本项目的好处：

五、参加本项目的风险及补偿措施：（可能出现的不良反应及其程度、补偿措施：治疗费用、赔付等）

六、您的权力：

您参与试验是完全自愿的，您可以随时退出试验而无需理由，绝不会影响您和医务人员的关系及今后的诊治；您的所有个人资料和观察记录均属保密，仅供本研究使用；试验期间，您可随时了解有关的信息资料，如在试验中发生问题或需要咨询有关问题时,可与主管医师联系。

七、知情同意声明：

作为一名患者，我在了解了本项试验的目的、方法、可能获得的治疗利益和可能发生的不良反应后，我参加本临床研究完全是自愿的，并将并与研究人员充分合作；我也可以拒绝参加或在任何时间退出临床研究，而不会遭到歧视或报复，我的医疗待遇与权益亦不会受影响。

联 系 电话：                           联 系 电话：                  

受试者签名：                           研究者签名：                  

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